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Este formulario tiene como objetivo recopilar información para la documentación de la posible acción colectiva federal que se prepara en México contra Philips Respironics por los daños a la salud asociados con sus dispositivos respiratorios.

La información que proporciones será tratada con estricta confidencialidad y sólo para fines legales relacionados con esta acción colectiva.

fOrmulario para Afectados, familiares o representante

fOrmulario para Hospitales o clínicas

Formulario:

Este formulario tomará algunos minutos en completarse.
Este formulario es el primer paso para registrar posibles casos relacionados con el uso de respiradores o ventiladores Philips.

Nombre completo:

Número de teléfono o WhatsApp: (Preferentemente con clave lada, para poder contactarte fácilmente)

Correo electrónico:

¿Quién usó el respirador o ventilador?:

¿Dónde se utilizó el equipo?:

¿La persona que usó el equipo presenta o presentó alguno de estos síntomas?: (Puedes marcar más de una opción)
Problemas respiratorios (tos, asma, falta de aire, irritación en nariz o garganta)Cáncer (diagnóstico confirmado o sospecha reciente)Mareos, vértigo o dolores de cabeza frecuentesProblemas digestivos (náuseas, vómito)Irritación en piel, ojos o mucosasAlteraciones emocionales o psicológicas (ansiedad, angustia, insomnio)FallecimientoNinguno / No estoy segurx

¿Deseas que alguien del equipo te contacte para explicarte el proceso?:

FORMULARIO PARA HOSPITALES O CLÍNICAS

Nombre de la institución:

Entidad federativa y municipio:

Persona responsable del registro: (Nombre completo)

Cargo o función dentro de la institución:

Correo electrónico

Teléfono de contacto:

¿Cuántos dispositivos Philips han sido utilizados en su institución?

¿Conoce qué modelos se han utilizado?

¿Cómo se adquirieron los dispositivos?

¿Se detectaron fallas en el funcionamiento de los dispositivos?

¿La institución tuvo que reemplazar, suspender o dejar de usar los dispositivos?

¿Se han reportado efectos adversos en pacientes?

Si la pregunta anterior fue afirmativa, describa brevemente los efectos adversos en pacientes:

Comentarios adicionales o información relevante para el caso: